Directive clinique n o 431 : Hémorragie post-partum et choc hémorragique

La présente directive clinique vise à fournir des données probantes sur la prévention, la reconnaissance et le traitement de l’hémorragie post-partum, y compris l’hémorragie sévère menant au choc hémorragique. Toutes les patientes enceintes. La reconnaissance rapide et le traitement adéquat de l’hémorragie post-partum peuvent prévenir la morbidité grave tout en diminuant les coûts pour le système de santé en limitant la durée d’hospitalisation et le recours à des interventions coûteuses. Des recherches ont été effectuées dans la littérature médicale, la littérature grise et les bases de données PubMed, ClinicalTrials.gov et Cochrane Library pour trouver des articles publiés entre 2012 et 2021 sur l’hémorragie post-partum, les utérotoniques, l’hémorragie obstétricale et les protocoles d’hémorragie massive. Les auteurs ont évalué la qualité des données probantes et la force des recommandations en utilisant le cadre méthodologique GRADE ( Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation ). Voir l’ annexe A en ligne ( tableau A1 pour les définitions et tableau A2 pour l’interprétation des recommandations fortes et conditionnelles [faibles]). Tous les membres de l’équipe de soins de santé qui prodiguent des soins aux femmes en travail ou post-partum, notamment les infirmières, les sages-femmes, les médecins de famille, les obstétriciens et les anesthésistes. 1.Il y a lieu d’utiliser une liste de vérification pour consigner l’évaluation individualisée du risque d’hémorragie post-partum dès l’admission à l’unité des naissances et tout au long de l’accouchement (forte, élevée). L’évaluation du risque doit inclure un calcul de la perte sanguine maximale tolérable (bonne pratique).2.L’anémie prénatale et postnatale doit être dépistée et traitée rigoureusement (forte, élevée).3.Il y a lieu de remplacer la perte sanguine estimée par la mesure de la perte sanguine quantitative chez toutes les patientes, dans la mesure du possible (forte, moyenne).4.La classification et la prise en charge de l’hémorragie post-partum doivent reposer sur la perte sanguine quantitative (forte, élevée).5.Il y a lieu d’offrir la prise en charge active du troisième stade du travail à toutes les femmes (forte, élevée).6.L’ocytocine intramusculaire peut être administrée en prophylaxie aux patientes à faible risque d’hémorragie post-partum (forte, élevée).7.Il y a lieu d’administrer de l’ocytocine par voie intraveineuse en prophylaxie aux patientes à risque élevé d’hémorragie post-partum (conditionnelle, moyenne).8.Par voie intraveineuse, l’ocytocine peut être administrée en perfusion rapide (débit maximal de 1 UI/min) sur 4 minutes, suivie de 7,5 à 15 UI/h, ou en bolus intraveineux de 3 UI (forte, moyenne).9.En cas de réponse insuffisante à l’ocytocine dans un délai de 4 minutes, il y a lieu d’administrer un utérotonique de deuxième intention (forte, élevée).10.En cas de césarienne, il est possible d’envisager la carbétocine comme agent de première intention pour la prophylaxie de l’hémorragie post-partum (forte, moyenne).11.En attendant que les agents pharmacologiques fassent effet, il y a lieu de procéder à la compression utérine bimanuelle et à la vidange vésicale comme mesures de première intention (bonne pratique).12.Chez les personnes à risque élevé, le misoprostol (sublingual ou oral) est efficace en complément à l’ocytocine prophylactique ou thérapeutique (forte, élevée).13.L’ergotamine intramusculaire et le carboprost intramusculaire ou intramyométrial peuvent tous deux être utilisés pour traiter l’hémorragie post-partum active (forte, élevée).14.Il est déconseillé d’utiliser le misoprostol par voie rectale, car cette voie d’administration est moins efficace que les autres (en matière de début d’action et de biodisponibilité) (forte, moyenne).15.L’acide tranexamique peut être utilisé en complément aux utérotoniques chez toutes les patientes en contexte d’hémorragie post-partum et peut être administré en prophylaxie aux patientes à risque élevé d’hémorragie post-partum (forte, élevée).16.Le tamponnement intra-utérin est efficace et doit être envisagé en cas d’hémorragie active de niveau léger à modéré (conditionnelle, moyenne).17.Si le placenta n’est pas expulsé spontanément dans les 30 minutes suivant l’accouchement, il y a lieu de prendre des mesures pour accélérer la délivrance (forte, élevée).18.En cas d’hémorragie active, il faut examiner la patiente pour repérer la présence de caillots, une rétention de tissus placentaires ou des lacérations du tractus génital (bonne pratique).19.En cas d’inversion utérine, si la réinversion immédiate n’est pas possible, la patiente doit être transférée en salle d’opération aux fins de relaxation utérine et de stabilisation, selon les besoins (bonne pratique).20.Si les interventions pharmacologiques n’ont pas jugulé l’hémorragie, il y a lieu de procéder rapidement à une intervention chirurgicale (forte, élevée).21.Les sutures de compression, la ligature des artères iliaques internes ou des artères utérines et l’embolisation de l’artère utérine sont toutes des interventions efficaces envisageables; cependant, il ne faut pas retarder l’hystérectomie chez une patiente instable (forte, élevée).22.L’hémorragie obstétricale sévère doit être prise en charge par une équipe multidisciplinaire regroupant l’obstétrique, l’anesthésie, les soins infirmiers et la médecine transfusionnelle (forte, élevée).23.Il y a lieu d’utiliser un protocole d’hémorragie massive obstétricale qui définit les rôles et responsabilités de chaque membre de l’équipe (forte, moyenne).24.Les mesures initiales de réanimation et de surveillance doivent comprendre 2 voies intraveineuses, l’électrocardiographie, la saturation en oxygène, la pression artérielle, une sonde de Foley à demeure, la normothermie et le rétablissement de la volémie par soluté cristalloïde balancé (bonne pratique).25.En cas d’hémorragie active, il y a lieu de transfuser 4 culots globulaires avant tout autre produit sanguin à l’approche de la perte sanguine maximale tolérable, à moins que la patiente ne présente un trouble de la coagulation (forte, moyenne).26.Il y a lieu de mesurer le taux de fibrinogène pour tous les cas d’hémorragie post-partum modérée à sévère; si le taux est inférieur à 2 g/L, il faut remplacer le fibrinogène en conséquence (forte, élevée).27.En l’absence de résultats de laboratoire en temps opportun, il y a lieu d’utiliser un protocole d’hémorragie massive avec un ratio de transfusion de 1:1:1 ou 2:1:1 pour les culots globulaires et les unités de plasma frais congelé et de plaquettes, respectivement (forte, moyenne).28.Il y a lieu que tous les membres de l’équipe multidisciplinaire suivent régulièrement une formation par simulation, idéalement donnée par un formateur formé (forte, élevée).