Transitions in an integrated model of renal replacement therapy in a regional health system

The choice of renal replacement therapy (RRT) is an important decision that determines the quality of life and survival. Most patients change from one RRT modality to another to adapt RRT to clinical and psychosocial needs. This has been called «integrated model of RRT» that implies new questions about the best sequence of techniques. The study describes the impact of transitions between RRT modalities on survival using the Madrid Registry of Renal Patients (2008–2018). This study used the proportional hazards models and competitive risk models to perform an intention-to-treat (ITT), according to their 1st RRT modality and as-treated (AT) analysis, that consider also their 1st transition. A total of 8971 patients started RRT during this period in Madrid (6.6 Million population): 7207 (80.3%) on hemodialysis (HD), 1401 (15.6%) on peritoneal dialysis (PD) and 363 (4.2%) received a pre-emptive kidney transplantation (KT). Incident HD-patients were older (HD group 65.3 years (SD 15.3) vs PD group 58.1 years (SD 14.8) vs KTX group 52 years (SD 17.2); p  < 0.001) and had more comorbidities. They presented higher mortality (HD group 40.9% vs PD group 22.8% vs KTX group 8.3%, p  < 0.001) and less access to a transplant (HD group 30.4% vs PD group 51.6%; p  < 0.001). Transitions between dialysis techniques define different groups of patients with different clinical outcomes. Those who change from HD to PD do it earlier (HD → PD: 0.7 years (SD 1.1) vs PD → HD: 1.5 years (SD 1.4) p  < 0.001), are younger (HD → PD: 53.5 years (SD 16.7) vs PD → HD: 61.6 years (SD 14.6); p  < 0.001), presented less mortality (HD → PD: 24.5% vs PD → HD: 32.0%; p  < 0.001) and higher access to a transplant (HD → PD: 49.4% vs PD → HD: 31.7%; p  < 0.001). Survival analysis by competitive risks is essential for integrated RRT models, especially in groups such as PD patients, where 51.6% of the patients were considered as lost follow-up (received a KTX after during the first 2.5 years on PD). In this analysis, survival of patients who change from one technique to another, is more similar to the destination modality than the origin one. Our data suggest that transitions between RRT-techniques describes different patients, who associate different risks, and could be analyzed in an integrated manner to define improvement actions. This approach should be incorporated into the analysis and reports of renal registries. La elección del tratamiento sustitutivo renal (TSR) es una decisión importante que determina la calidad de vida y la supervivencia. La mayoría de los pacientes cambiará de una modalidad de TSR a otra para adaptarla a sus necesidades dentro de lo que se conoce como modelo de TSR integrado. En estas circunstancias surgen nuevas preguntas sobre la mejor secuencia de técnicas o las consecuencias de las transiciones. Describimos las transiciones entre técnicas de TSR y su impacto en la supervivencia a partir del Registro Madrileño de Enfermos Renales (REMER), durante un periodo de 11 años. Se utilizaron los modelos de riesgos proporcionales y de riesgos competitivos para realizar un análisis por intención de tratar (ITT) según su 1. er tratamiento y como tratado (AT) considerando la 1.ª transición. Un total de 8.971 pacientes iniciaron su primer TSR durante este periodo en Madrid (6,6 millones habitantes): 7.207 (80,3%) en hemodiálisis (HD), 1.401 (15,6%) en diálisis peritoneal (DP) y 363 (4,1%) recibieron un trasplante renal anticipado (TXR). En el análisis ITT, los pacientes incidentes en HD eran mayores (HD 65,3 años (DE 15,3) vs. DP 58,1 años [DE 14,8] vs. TXR 52,0 años (DE 17,2); p < 0,001) y tenían más comorbilidades. Presentaron mayor mortalidad (HD 40,9% vs. DP 22,8% vs. TXR 8,3%, p < 0,001) y menor acceso a trasplante (HD 30,4% vs. DP 51,6%; p < 0,001). Las transiciones entre las técnicas de diálisis identifican diferentes fenotipos de pacientes con diferentes resultados clínicos en el análisis AT. Los pacientes que cambiaban de HD a DP lo hacían más precozmente (HD → DP: 0,7 años (DE 1,1) vs. DP → HD: 1,5 años [(DE 1,4); p < 0,001), eran más jóvenes (HD → DP: 53,5 años (DE 16,7) vs. DP → HD: 61,6 años, (DE 14,6) p < 0,001), sufrían menor mortalidad (HD → DP: 24,5% vs. DP → HD: 32%, p < 0,001) y tenían mayor acceso al TXR (HD → DP: 49,4% vs. DP → HD: 31,7%, p < 0,001). El hecho de que accedieran más al TXR modifica la probabilidad de alcanzar el evento analizado (mortalidad) y actúa como un riesgo competitivo. En este análisis, la supervivencia de los pacientes que cambian de una técnica a otra se parece más a la de la modalidad de destino que a la de origen. Nuestros datos sugieren que las transiciones entre técnicas describen diferentes perfiles de pacientes, con distintos riesgos asociados y deben analizarse de manera integrada para definir acciones de mejora. Este enfoque podría incorporarse en el análisis y los informes de los registros renales.